Già all'inizio dei programmi ecologici territoriali sui problemi alcolcorrelati, basati sulla comunità multifamigliare dei club, si parlava della possibilità di utilizzare lo stesso modello per altri problemi cronici, soprattutto quando si tratti di comportamento a rischio e, in particolare, quando tale comportamento si combina con l'alcolismo. Con l'andar del tempo si sono identificati i principali problemi collegati con l'alcolismo: tra essi l'uso contemporaneo di altre sostanze, i problemi psichici gravi (primari e secondari) e i comportamenti autodistruttivi, come ad esempio il comportamento degli alcolisti senza fissa dimora, citati nella letteratura con la definizione angloamericana di "skid row".

    L'uomo, che il suo comportamento sia normale o che provochi delle difficoltà a se stesso o alla propria famiglia, non può comunque essere visto in una sola dimensione. In altre parole non si può guardare a tutto il suo comportamento, a tutta la sua vita come effetto del suo legame con gli alcolici. La multidimensionalità è alla base della sua vita emozionale, intellettuale, spirituale, religiosa, politica: in una parola, culturale. Se si combinano problemi da una delle dette dimensioni con quelli alcolcorrelati, possono scaturirne sofferenze assai gravi.

    Il riscontro che abbiamo nei club è che essi attraggono le famiglie gravate da problemi che sono anche multidimensionali. Le stesse difficoltà che molte persone non alcoliste possono gestire da sè e con la famiglia, senza aiuto esterno, si complicano al punto da spingere la famiglia al club quando si combinano con un problema alcolcorrelato. Tutti i problemi che si riscontrano nella vita individuale, nella famiglia o nella comunità non necessariamente sono malattie nel senso tradizionale, ma tipi di comportamento, stili di vita che prevalgono in una persona, in una famiglia o in una comunità.

Disturbi complessi alcol/drogacorrelati

    Con il successivo sviluppo dei programmi si resero evidenti altri seri problemi gravanti sulle famiglie, simultaneamente all'alcolismo, e questa non è una caratteristica dei club degli alcolisti in trattamento, ma universale: è ben noto l'esempio di Bill Wilson, fondatore con Bob Robert Holbrook Smith, dei gruppi A.A., il quale elencava una lunga serie di sostanze (morfina, codeina, ecc.) che risultavano mortali per molti alcolisti: "Io quasi mi uccidevo con il cloralio, e questa è l'esperienza anche di molti altri A.A., che potrebbero parlare con convinzione e grande carica emotiva di svariate sostanze".

    Nei gruppi di A.A. fin dall'inizio ci si interrogò sui comportamenti da tenere con coloro che, sebbene non siano alcolisti, soffrono per i disagi dovuti all'uso di altre sostanze, o con gli alcolisti che simultaneamente usano sostanze psicoattive. Emma G. scrive che nei gruppi A.A. sono rari gli alcolisti con soli problemi alcolcorrelati. Già nel 1958 Bill scriveva, in "Problems other than alcohol", che i gruppi A.A. devono essere riservati solo agli alcolisti. Tra il 1977 ed il 1980 saliva dal 18 al 24% la percentuale dei membri di A.A. che usavano altre sostanze insieme con gli alcolici.

    Anche nei club degli alcolisti in trattamento sono sempre più numerose le famiglie che chiedono di inserirsi per problemi di uso di altre sostanze, associati o meno all'alcolismo. Questo comportamento che sfuggiva all'osservazione dovrebbe essere analizzato. Da un lato si può dire che al principio dell'attività dei club degli alcolisti in trattamento non si dava importanza a questo fatto e non ci si curava dei problemi legati all'uso delle altre sostanze; d'altro canto, nel giro di tredici anni dall'inizio del primo club in Italia, si è molto incrementato il numero delle persone con problemi drogacorrelati combinati o meno con l'alcolismo.

    Nelle famiglie dei club degli alcolisti in trattamento possono coesistere l'alcolismo ed i problemi psichici. E lavori sostenenti una maggior incidenza di alcolismo nelle persone con vari problemi psichici sono noti da sempre. Non c'è da stupirsi, visto che si tratta di problemi presenti davvero negli alcolisti, più o meno con la stessa frequenza del resto della popolazione. Una famiglia afflitta da tale combinazione si rivolgerà prima, per chiedere aiuto. L'alcolismo produce sempre cambiamenti di comportamento, uguali o molto simili ai problemi psichici delle persone prive di problemi alcolcorrelati. Le famiglie con problemi psichici associati all'alcolismo che non hanno risolto il loro problema con i metodi classici, cercano, prima o poi, i programmi alternativi, tra cui anche i club.

    Con maggiore frequenza si trovano negli alcolisti dei club altri problemi comportamentali cronici ( skid row, comportamenti aggressivi, a rischio, ecc.), perchè la persona con una tale combinazione richiede un intervento più precoce di chi ha un bere non complicato e anche la famiglia chiede più spesso un aiuto se stimolata da tali complicazioni. Lo stesso discorso si applica per le famiglie con gravi malattie o lesioni organiche croniche complicanti l'alcolismo.

    Tutti questi fattori hanno messo in difficoltà i club, chiedendo una risposta a problemi non facili, che possono essere definiti multidimensionali.

    In questa situazione sorgono perplessità sulla opportunità di accettare o meno nei club le persone con problemi complicati, a quali, condizioni, e ci si chiede come organizzare il lavoro nel club quando vi entrano famiglie che non hanno l'alcolismo come sofferenza principale.

    Il club può decidere di impegnarsi anche in altri campi, come, ad esempio, programmi in ambito sociale o di prevenzione primaria dei problemi alcolcorrelati nella comunità; si tratta di impegni che non riguardano propriamente il contenuto del lavoro di club. Pertanto, quanto più questi programmi sono incentrati sulle comunità locali e non sul club, tanto meglio quest'ultimo potrà adempiere il proprio compito primario.

LE MODALITA' PER L'INSERIMENTO DEI PROBLEMI ALCOL/DROGACORRELATI NEI CLUB

    Fin dal 1968, a Zagabria, abbiamo organizzato i primi club che si occupavano anche dei problemi droga correlati; più tardi in Italia abbiamo collaborato con la Comunità S. Francesco di Monselice, condotta da D. Salezze, con il programma condotto da F. Marcomini a Noventa Vicentina e con il programma di Palmanova condotto da D. Tassin. In tutti e tre i programmi sono stati inseriti i corsi specifici e vari aggiornamenti. Successivamente ho proposto le modalità con le quali le famiglie con disturbi alcol/droga correlati possono essere inserite nei club degli alcolisti in trattamento:

* la famiglia deve accettare di informare del proprio problema i membri del club degli alcolisti in trattamento,

* l'operatore del club deve essere aggiornato sulle problematiche specifiche della famiglia,

* il club degli alcolisti in trattamento deve essere disposto ad accettare l'inserimento della famiglia con un problema alcol/droga correlato o altrimenti complesso,

* la famiglia deve accettare tutti gli obblighi che derivano dall'inserimento nel club, come tutte le altre famiglie nel Club,

* in un club di 12 famiglie possono essere inserite non più di due famiglie con problemi complessi.

    Non occorre, naturalmente, sottolineare che la famiglia deve accettare di astenersi dall'alcol, dai farmaci psicoattivi e dalle droghe illegali.

    Le stesse modalità per l'inserimento nel club degli alcolisti in trattamento valgono anche per gli altri problemi complessi.

PERCHE' OCCUPARSI DI PROBLEMI COMPLESSI ALCOL/ DROGA CORRELATI?

    Secondo la recente letteratura professionale, più del 52% dei giovani consumatori di droghe illegali sono persone con problemi incrociati alcol/droga correlati. L'esatto numero degli alcolisti che usano sostanze psicoattive è sconosciuto, ma dall'esperienza sembra essere elevato. Il numero delle persone che usano sostanze psicoattive è in costante aumento: negli Stati Uniti, un abitante su 7 diventa alcolista, un abitante su 20 usa le altre sostanze psicoattive.

    Se si sensibilizzano gli operatori a riconoscere precocemente le persone che fanno uso di sostanze psicoattive, si può sperare che un eventuale trattamento risulti più efficace prima che si siano sviluppate gravi complicazioni psicologiche, fisiche e sociali.

    Esistono varie ragioni per cui occuparsi di problemi alcol/droga correlati:

* aumento del numero dei problemi alcol correlati e dei problemi droga correlati;

* sia nella letteratura che nell'esperienza di lavoro il problema droga/alcol correlato complesso è sempre più presente;

* esiste la necessità di sviluppare un sistema di diagnosi precoce nella comunità locale, offrendo così la possibilità di intervenire prima che si siano sviluppate gravi complicazioni;

* può essere data la possibilità di realizzare una migliore prevenzione primaria;

* si riducono i tassi d'ospedalizzazione;

* la consuetudine che si va instaurando di trattare congiuntamente nelle istituzioni e nei programmi socio/culturali entrambe le problematiche.

    Tali ragioni hanno trovato piena soddisfazione nell'attuale organizzazione della rete dei club degli alcolisti in trattamento che, con la loro presenza costante, favoriscono la diagnosi precoce ed il coivolgimento della comunità locale.

PERCHE' LAVORARE NELLA COMUNITA' LOCALE E NON NELL'OSPEDALE

    L'incidenza e la prevalenza dei problemi alcolcorrelati é in relazione al consumo medio annuo pro capite ed è ancora in aumento in quasi tutti i paesi. Secondo la letteratura sono in aumento anche i problemi drogacorrelati. Dal momento che il fenomeno coinvolge un largo strato della popolazione si devono individuare strategie che sappiano agire su larga scala nel pieno rispetto delle risorse esistenti. Pertanto una risposta ospedaliera risulterebbe, oltre che costosa, inefficace dal momento che non può dare concreta risposta ad un così grande numero di persone. Inoltre i fenomeni che stiamo considerando richiedono tempi estremamente lunghi per un cambiamento dello stile di vita. Per questo, infatti, si può tranquillamente ipotizzare un cammino che duri tutta la vita. Un tale processo non può essere di pertinenza delle sole istituzioni, ma deve riguardare l'intera comunità locale, nei suoi naturali meccanismi di convivenza quotidiana. Come s'è fatto per i problemi alcolcorrelati, così per quelli alcol/droga correlati ci si può riferire, nella maggioranza dei casi, ad un meccanismo interpretativo che ne individui l'aspetto comportamentale e lo stile di vita, così come oggi è largamente accettato nella cultura sociale esistente.

    Sempre più frequentemente si osserva una stretta correlazione tra problemi alcol/droga correlati. In questo può essere letto sia un nesso di casualità sia una semplice concomitanza di fenomeni. E' possibile che questa correlazione sia attribuibile ad una maggiore sensibilità da parte di operatori e professionisti, che la riconoscono meglio di una volta.

     Nei casi combinati bisogna dedicare uguale attenzione ad entrambi i problemi. Vi sono buone ragioni, derivate dalla letteratura, per indicare con decisione l'astinenza alle famiglie con un problema drogacorrelato, vi sia o meno in esse il problema dell'alcolismo. Il bere è un tipo di comportamento che molte volte serve da porta d'entrata nel mondo della droga illegale.

PERCHE' I CAT E NON CLUB SPECIFICI

    Molte volte ci si è posti il dubbio se realizzare club specifici o utilizzare i club degli alcolisti in trattamento. Il club dovrebbe essere quanto più possibile rispondente ai meccanismi presenti nella comunità locale. Pertanto, se in un club sono presenti esclusivamente famiglie con un grave problema di comportamento si realizzerebbe una condizione di alienazione del club. Il bere è accettato come una condizione normale nella società e così pure l'alcolismo. Nei club è pertanto presente una rappresentazione della normalità della comunità locale con i relativi problemi complessi come quelli droga-correlati. Così il club degli alcolisti in trattamento non produce un'alienazione o una stigmatizzazione grave. Varie sono le ragioni che consigliano di riferirsi ai club degli alcolisti i trattamento piuttosto che creare club specifici:

* la cultura sanitaria e della comunità locale accetta sostanzialmente il bere e l'alcolismo, e l'inserimento nei club degli alcolisti in trattamento non implica gravi processi di stigmatizzazione;

* nei club risulta più facile ottenere l'astinenza da alcol di tutti i membri della famiglia;

* il processo di cambiamento è facilitato dalla presenza dei familiari degli alcolisti che operano negli altri programmi alcol-correlati all'interno della comunità locale;

* è più facile, ove necessario, trovare la famiglia sostitutiva;

* è più facile l'inserimento lavorativo nella comunità nella quale si sono sviluppati i programmi;

* è più facile ottenere l'omeostasi positiva nella comunità multifamiliare nella comunità.

PERCHE' UNA FORMAZIONE E UN AGGIORNAMENTO DEI GRUPPI MULTIPROFESSIONALI CON INSERIMENTO DEI PARAPROFESSIONALI

    La realizzazione di programmi finalizzati alla protezione e promozione della salute, richiedono un gran numero di operatori nella comunità locale, coordinati dal servizio sanitario, con il coinvolgimento attivo del medico di base. Questo permette la realizzazione di una rete territoriale per la protezione e promozione della salute, i cui punti cardine sono gli individui, le famiglie, le associazioni e le istituzioni pubbliche e private. Ovviamente, quanto maggiori sono le risorse nella comunità locale, tanto migliore è la qualità della vita. Un ruolo importante è svolto dal volontariato.

    Per i programmi specifici devono essere formati gli operatori privati e pubblici e tale formazione può essere fatta in gruppi misti pluriprofessionali. In questo modo gli operatori professionisti e paraprofessionali imparano a lavorare insieme. Ci sono anche altri fattori che rendono necessario questo tipo di formazione:

- ogni medico, specialmente il medico di base, e gli operatori della protezione primaria della salute, devono essere sensibilizzati ed informati sui problemi alcolcorrelati, drogacorrelati ed alcol e droga-correlati e devono essere in grado di diagnosticarli e trattarli ;

- l'operatore volontario della salute nella comunità (nel caso dei programmi ecologici, l'operatore del club), ha un ruolo indispensabile nella protezione della salute;

- gli psichiatri, sempre più interessati ai problemi droga e alcol-correlati devono essere formati ed aggiornati sulle tematiche relative alle dipendenze. Devono inoltre essere messi a conoscenza dei possibili interventi socio-culturali;

- le istituzioni non hanno a disposizione un numero di specialisti sufficiente per trattare tutti coloro che ne hanno bisogno;

- i problemi alcol-droga-correlati non possono essere risolti con una breve ospedalizzazione;

- l'unico farmaco che può essere consigliato all'alcolista è l'Antabuse, la cui funzione non è curare, ma offrire un sostegno;

- il trattamento si basa sulla solidarietà, l'amore, l'amicizia, la convivenza armoniosa e la libertà. E' importante la personalità dell'operatore.

INSERIMENTO NEL PROGRAMMA

    L'inserimento nel programma deve avvalersi di tutte le possibilità esistenti. Invece di aspettare che la persona venga a chiedere aiuto, bisogna attivarsi al fine di entrare in contatto con le persone.

    L'alcolista, l'individuo che ha problemi legati all'uso di altre sostanze psicoattive o la persona con un problema incrociato si rivolgono al servizio sanitario o sociale o al club degli alcolisti in trattamento, coinvolti o inviati dai familiari, dagli amici, dalle forze dell'ordine, dai servizi ospedalieri, oppure può trattarsi di un caso di emergenza (depressione, suicidio, infortunio, ecc.). Il trattamento inizia con un colloquio. Tutte queste persone con le quali il cliente viene in contatto dovrebbero essere sensibilizzate, aggiornate in modo da essere in grado di riconoscere il problema alcol-droga -correlato. Il colloquio iniziale con la famiglia deve essere fatto in privato. Generalmente è meglio che il colloquio iniziale sia fatto in presenza dei familiari, amici, ecc. In molti casi il colloquio iniziale rappresenta l'ingresso nel trattamento, per questo motivo è necessario che tutti gli operatori, specialmente quelli appartenenti al servizio sanitario primario, siano aggiornati sui problemi alcol-droga-correlati. Loro compito è quello di attivare gli operatori del volontariato e del privato sociale. L'ingresso nel programma può avvenire in vari modi, ma per ottenere risultati positivi è necessario osservare alcune regole:

* l'inserimento nel programma ecologico deve essere fatto all'inizio di una eventuale ospedalizzazione, in quanto dopo la dimissione si perde il contatto ed il legame con la famiglia;

* non si può rimanere in attesa che le famiglie dopo l'ospedalizzazione si inseriscano spontaneamente nei programmi sia privati che pubblici; questo atteggiamento, tipico di un approccio clinico ai problemi, limita la possibilità delle persone di aderire ai programmi;

* l'inserimento nel club, specialmente nei club degli alcolisti in trattamento, può essere difficile nel caso in cui esista la sieropositività all'AIDS; a questo problema bisogna riservare una attenzione e ricerca specifica nel futuro;

* esistono delle difficoltà dovute al fatto che la famiglia generalmente non accetta l'astinenza dalle bevande alcoliche.

    Con la metodologia descritta nei club degli alcolisti in trattamento le famiglie con i problemi complessi possono essere circa il 20%. In molti club questo avviene già con successo più o meno positivo.

HUDOLIN VL., INTRODUZIONE, IN HUDOLIN VL., CIULLINI A., CORLITO G., DELLAVIA M., DIMAURO P.E., GUIDONI G., SCALI L. (A CURA DI), L'APPROCCIO ECOLOGICO-SOCIALE AI PROBLEMI ALCOLCORRELATI E COMPLESSI, TN, ERICKSON, 1994, PP.15- 113.  

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