L'approccio ecologico o verde
In medicina e comunque nella più generale protezione della salute, molti approcci non dipendono esclusivamente dai risultati della ricerca scientifica, ma, anche e soprattutto, da altri fattori, quali il momento storico, la cultura della comunità, la situazione sociale, politica, economica e naturalmente anche dalle esperienze pratiche che vengono realizzate. Per questo, molti approcci alle tematiche sanitarie cambiano col cambiare dei fattori che le condizionano. Questo vale anche, del resto, per l'ottica con cui si guarda ai diversi modelli di comportamento che possono costituire un potenziale pericolo per il singolo, per la sua famiglia e per il gruppo sociale stesso. Il bere alcolici, con i vari disturbi correlati, rientra tra questi modelli di comportamento. E' impossibile una trattazione separata dei disturbi alcolcorrelati del singolo, perchè il singolo e la sua famiglia vanno intesi, sia nello stato di salute che di malattia, come un sistema all'interno di un sistema più vasto che è la comunità.
I disturbi alcolcorrelati e le difficoltà legate al consumo di droga andrebbero trattati in un unico programma. Quale che sia l'interpretazione che vogliamo dare dei disturbi alcolcorrelati, è evidente che senza alcol non esisterebbero. Bere bevande alcoliche, a certe condizioni, conduce all'alcolismo e provoca altri disturbi: bisogna analizzare le conseguenze di questo comportamento all'interno della famiglia e del gruppo sociale. Questo è anche il motivo della necessità dei programmi di controllo e in particolare della prevenzione primaria dei disturbi alcolcorrelati. A prima vista il metodo più semplice e più efficace per il controllo per i disturbi alcolcorrelati sembrerebbe essere quello di eliminare le bevande alcoliche. L'esperienza di paesi che hanno introdotto il proibizionismo, o che lo stanno sperimentando ora, dimostra che la prevenzione, se è frutto di un imposizione, incontra numerosi ostacoli e alla fin fine non dà i risultati sperati.
In passato, come detto, il consumo di bevande alcoliche con le relative complicanze veniva considerato in vario modo. Molti paesi il bere è un comportamento accettato, o è anzi il modello comportamentale preferibile. In alcuni momenti storici il bere ha anche avuto un preciso ruolo all'interno della società. Con il progresso scientifico e tecnologico, e lo sviluppo sociale conseguente, si è fatto strada l'approccio moralistico, secondo il quale l'alcolista è un individuo dalle basse qualità morali e come tale da punire severamente.
Nei secoli XVIII e XIX non si parla ancora di alcolismo, ma prevalentemente di ubriachezza e di consumo eccessivo di bevande alcoliche. Verso la metà del secolo XIX Magnus Huss (1807-1890), medico svedese, internista presso l'ospedale Karolinska di Stoccolma autore del volume "Alcoholismus Chronicus", pubblicato in due parti nel 1840 e nel 1884, volume che è il punto di riferimento obbligato per chiunque si occupi di alcologia, ha introdotto il concetto di alcolismo cronico. Huss M. fa riferimento a individui ai margini della società che presentano gravi disturbi fisici e psichici, in famiglia e sul lavoro.
Nonostante l'alcolismo sia da sempre presente nella nostra cultura, fino a cinquant'anni fa non se ne parlava e si faceva invece riferimento all'ubriachezza e alle sue complicanze. Occorre dare una spiegazione di ciò. L'alcolismo si manifesta quale fenomeno di massa nelle persone di mezza età. In Croazia l'alcolista muore mediamente a 53 anni. Solo quando la vita media si allunga significatimente potremo avere un elevato numero di alcolisti e di morti per alcolismo. Oggi infatti che la vita media ha superato i 70 anni esiste un numero elevato di alcolisti. Anche il fatto di vivere in una società tecnologica aumenta i rischi legati al bere: proprio come l'aumento del traffico ha fatto aumentare gli incidenti stradali alcolcorrelati o la diffusione dei trattori gli incidenti nelle zone agricole.
E' occorso più di un secolo perchè il concetto, introdotto per la prima volta da Husso di alcolismo come malattia sia divenuto di uso corrente. L'organizzazzione degli Alcolisti Anonimi, costituita nel 1935, ha fatto proprio il concetto di alcolismo come malattia, concetto che dopo la seconda guerra mondiale diviene patrimonio della cultura medica e sociale di quasi tutti i paesi. Chi sostiene il concetto di alcolismo come malattia considera il cosidetto bere moderato come un modello di comportamento accettabile e socialmente tuttaltro che pericoloso e vede nell'alcolista un soggetto ammalato, proprio in quanto beve fuori misura. In base a quest'ottica sembrerebbe che nè la società, nè l'alcolista siano responsabili delle conseguenze del bere alcolici, incluso l'alcolismo. Sembra che l'uomo, come un eroe della tragedia greca classica, sia spinto all'alcolismo dagli dèi e dal fato, senza avere alcuna possibilità di opporsi a questo destino. Si afferma poi anche che l'alcolismo colpisce solo gli individui geneticamente predisposti.
Con il tempo al concetto medico si è sostituito il concetto socio-psichiatrico o socio-medico. Secondo il modello socio-medico le cause dei disturbi alcolcorrelati andavano cercate nei problemi sociali. L'alcolismo era inteso come una malattia sociale, eventualmente legata a qualche caratteristica specifica, come ad esempio una predisposizione ereditaria. Questo tipo di approccio al problema ha portato uno sviluppo dei metodi di trattamento, sia dell'alcolista che della sua famiglia, con l'introduzione dei modelli di trattamento di gruppo, e un progresso nelle attività di prevenzione. Ma nonostante il miglioramento delle condizioni sociali il numero degli alcolisti restava alto ed anzi era in costante aumento.
Al primo congresso italo-juguslavo dei Club degli alcolisti in trattamento, svoltosi a Opatija, in Jugoslavia, nel 1985, si è proposto di considerare l'alcolismo come un particolare modello di comportamento, come uno stile di vita che può tradursi in malattia quando si manifestano complicanze organiche, psichiche e sociali (Hudolin Vl., 1985). Quest'ottica di guardare al problema è quella che si definisce ecologica o verde: i disturbi alcolcorrelati sono visti come il risultato dei disturbi dell'equilibrio ecologico della comunità. L'alcolismo dunque è inteso come uno stile di vita; i disturbi alcolcorrelati, ad esempio la cirrosi epatica, la psicosi alcolica, la polineuropatia alcolica, sono malattie. Se a partire dagli anni Sessanta si parlava di malattia alcolica familiare, oggi il termine andrebbe corretto piuttosto in stile di vita alcolico della famiglia e dell'ambiente sociale e di lavoro.
A seconda del rapporto che vi è tra il singolo e il bere alcolici, si parlerà di astinenza, di bere moderato e di alcolismo. Lo stesso vale anche per il rapporto della famiglia e dell'ambiente sociale e di lavoro con il bere. Di conseguenza si parla di stile di vita di sobrietà, di stile di vita legato al bere moderato, di stile di vita dell'alcolista. Tutti questi modelli comportamentali sono accettati dalla società e sono rappresentati al suo interno. Non si può considerare l'alcolismo in chiave moralistica, indicando nell'alcolista un'immorale, degradato dal punto di vista economico, familiare e sociale. Vi sono infatti numerosi alcolisti che non presentano nessuna di queste caratteristiche negative, o le mostrano in misura insignificante o non le mostrano ancora.
Ogni individuo assume un determinato stile di vita non soltanto in base alla propria libera scelta o alle caratteristiche che ha eredidato, ma anche sulla base delle pressioni dell'ambiente familiare e sociale. Molto spesso l'uomo non può fare nulla per evitare queste pressioni, anche se con la propria educazione e con la propria istruzione può modificare il suo stile di vita e in parte il modello comportamentale che la società propone. In molti casi il rapporto che l'uomo ha con il bere è condizionato negativamente da una insufficente informazione e dall'assenza di educazione sanitaria. Nella società occidentale, e in quella mediterranea in particolare, esiste la piena libertà di bere, ma non esiste di fatto la libertà di non bere. Attraverso i programmi di prevenzione dei disturbi alcolcorrelati bisogna tendere alla modificazione dei modelli comportamentali della comunità, impegnandosi a favore di una corretta educazione alla salute e per la riduzione del consumo di alcolici. Solo in questo modo è possibile far calare la pressione sociale, la spinta al bere e quindi far diminuire anche l'incidenza e la prevalenza dell'alcolismo, nonchè gli alti costi sociuali dei disturbi alcolcorrelati. Senza l'aiuto di un'informazione corretta e di un'educazione alla salute seriamente orientata non si può avere una posizione personale chiara e ferma verso il bere. Un esempio è dato dall'osservazione degli operatori socio-sanitari, i quali spesso bevono e fumano, pur essendo pienamente consapevoli del grado di tossicità dell'alcol e del fumo. E questo a causa della mancanza di una corretta educazione alla salute. Lo stile di vita di una persona non si caratterizza soltanto per il modo di rapportarsi al bere alcolici, ma anche in riferimento a tante diverse situazioni in cui può venirsi a trovare. La persona sobria frequenta ambienti dove non si beve e quindi non soffre per i disturbi familiari legati al consumo di alcol.
Chi scegle quale modello comportamentale il bere moderato organizza la propria vita secondo questo modello. Può accadere che di tanto in tanto si ubriachi e può avere problemi di salute, familiari e sociali, anche se non è un alcolista.
Qualcuno può scegliere il modello comportamentale dell'alcolista: in genere questa scelta porta numerose sofferenze, malattie, la perdita della gioia di vivere e della possibilità di godere appieno della vita. Ognuno di questi diversi modi di rapportarsi al bere determina un diverso stile di vita nell'ambiente sociale e di lavoro. La prevalenza nella popolazione di ognuno di questi modelli - l'astinenza, il bere moderato, l'alcolismo - non è uguale in tutte le società. Non ci sarebbero così grandi differenze nella prevalenza di bevitori problematici e alcolisti tra un Paese e l'altro se questi modelli comportamentali dipendessero da una particolare predisposizione genetica.
Resta da stabilire se il modello comportamentale del singolo individuo costituisca o no malattia. Oggi è molto facile affrontare il problema, perchè vediamo che il trattamento degli alcolisti non solo è possibile, ma dà anche buoni risultati. Inoltre non si incontrano particolari difficoltà nel gruppo sociale. Invece quando si è incominciato il trattamento degli alcolisti, nel secondo dopoguerra, si è dovuto "combattere" perchè l'alcolista fosse riconosciuto il diritto alla cura e alla assistenza. Questo è anche uno dei motivi per cui l'alcolismo ha cominciato ad essere considerato una malattia. Oggi sappiamo che non si può fare una protezione sanitaria efficace se non è attivata la prevenzione primaria, secondaria e terziaria dei disturbi alcolcorrelati; non ha quindi alcuna importanza definire se l'alcolismo è o non è una malattia classicamente intesa. Quello che sappiamo è che se l'alcolista non modifica in tempo il proprio stile di vita finirà per ammalarsi e talvolta potrà morire per qualche complicanza.
La definizione di salute proposta recentemente dall'OMS è una definizione in positivo: la salute è uno stato di benessere fisico, psichico e sociale. Tutti i comportamenti che minacciano questo benessere, e il bere alcolici è ovviamente uno di questi, vanno affrontati nei programmi di protezione promozione della salute. Le pressioni che si fanno per far rientrare l'alcolismo tra le altre malattie nascondono il tentativo di difendere il bere moderato e di distinguerlo ad ogni costo dall'alcismo. Come ogni alcolista è stato un bevitore moderato, così ogni bevitore moderato può diventare alcolista.
Si pongono inoltre altre questioni. Se consideriamo l'alcolismo come un particolare stile di vita, possiamo ancora definire "cura" il trattamento volto a modificare questo di vita? E l'operatore che agisce in questo processo è un terapeuta nel senso classico del termine? Quello che possiamo dire è che siamo nel campo della protezione e promozione della salute. Si può parlare di malattia se per qualche particolare motivo ve n e è la necessità, ma solo nel caso in cui la società non sia disposta a organizzare la necessaria prevenzione primaria, secondaria e terziaria dei disturbi alcolcorrelati. Naturalmente le complicanze eventualmente presenti - ad esempio il delirium tremens o la cirrosi epatica - sono malattie.
In fondo è più semplice per gli alcolisti, per gli operatori e per la società fare propria l'ottica che vede nell'alcolismo una malattia. Se così è, la responsabilità della società, dell'alcolista e del bevitore moderato è minima: l'alcolista è un ammalato e la sua malattia ha origine genetica o va fatta risalire comunque a qualche altra causa. La conclusione è che l'alcolista non deve bere e che la sua malattia non ha alcuna correlazione con il bere moderato, sociale, accettato, che, a differenza dell'alcolismo, non è pericoloso. I bevitori moderati possono bere quanto vogliono, liberamente.
Si cerca spesso di dimostrare che l'alcolista appartiene ad un gruppo di soggetti ereditariamente predisposti a bere. Chi invece non ha questa predisposizione può bere "moderatamente" e non diventerà mai alcolista. A questo ragionamento si può replicare che, se in un esiguo numero di casi esiste forse una predisposizione ereditaria all'alcolismo, questo è secondario rispetto all'alterazione genetica primaria. Inoltre l'eventuale predisposizione genetica non basta a provocare l'alcolismo se non è favorita da fattori esterni come, ad esempio, l'opinione che ha la società rispetto al bere alcolici. Questa asserzione riceve conferma dall'esame della prevalenza dei disturbi alcolcorrelati nei diversi paesi.
Se continua a bere l'alcolista finisce per ammalarsi e questo suo stato si riperquote sulla famiglia e sull'ambiente sociale e di lavoro. Poichè non abbiamo indicatori chiari per dire che un individuo sta per diventare alcolista, anche secondo l'ottica genetica il bere moderato è un comportamento a rischio. Chi ha una predisposizione genetica all'alcolismo diventerà alcolista solo bevendo: dunque anche que pochi geneticamente predisposti saranno riconosciuti come tali solo quando l'alcolismo è ormai manifesto. E questo conferma che non è possibile controllare i disturbi alcolcorrelati difendendo il bere moderato. La moderna psichiatria di comunità individua le cause e lo sviluppo dei disturbi alcolcorrelati nei rapporti sociali e tenta di combatterli agendo all'interno della comunità in cui l'uomo vive e lavora attivando programmi di prevenzione primaria secondaria e terziaria. A questo scopo sono stati introdotti numerosi trattamenti alternativi alla ospedalizzazione tradizionale: l'ospedale di giorno, l'ospedale di notte, l'ospedalizzazione parziale, l'ospedalizzazione del fine settimana, l'organizzazione di auto aiuto.
Alla fine degli anni 50 l'introduzione dell'approccio sistemico porta a vedere nei disturbi alcolcorrelati la conseguenza oppure l'origine delle difficoltà familiari (Hudolin Vl., 1975; Hudolin Vl. e coll., 1985, 1988). Se si sposta lo sguardo dal sistema famiglia alla comunità locale e all'ambiente di lavoro i disturbi alcolcorrelati vengono visti come conseguenza dell'alterazione dei rapporti ecologici, appunto nell'ambiente socialee di lavoro. Si parla allora di approccio ecologico o verde dell'alcolismo.
Oggi all'approccio della psichiatria sociale si preferisce l'approccio della psichiatria ecologica o verde, in quanto è più vicina alla realtà l'idea che i disturbi alcolcorrelati abbiano origine in rapporti disturbati all'interno dell'ambiente sociale e di lavoro. Allo stesso modo si possono spegare gli altri disturbi comportamentali. E' opinione diffusa che i programmi di controllo dei disturbi alcolcorrelati debbano essere inclusi nei programmi territoriali di protezione della salute. tutti i programmi territoriali devono includere l'impegno alla promozione della qualità della vita. Combattere per questo significa combattere per la salute.
Quando si parla di approccio ecologico non si intende riduttivamente la difesa del verde o degli animali, bensì la difesa della qualità della vita dell'uomo, la difesa della comunità per metterla in grado di assicurare all'uomo i suoi fondamentali diritti umani e in primo luogo la libertà. Per questo motivo ci sembra preferibile parlare di approccio verde, per la connotazione politica, nel senso ampio e umano, del termine.
I programmi per il controllo dei disturbi alcolcorrelati dovrebbero essere fondati su teorie largamente accettate dal gruppo sociale, dovrebbero avere costi ragionevoli e una certa corrispondenza con il momento storico, così da essere sostenuti adeguatamente dalla società, in altre parole suscitare consenso. Solo insistendo su un'educazione sanitaria diffusa su larga scala si può pensare di arrivare a incidere sulla società fino a modificare lo stile di vita della comunità locale. E sappiamo che quando si ottiene un cambiamento nella cultura sanitaria, e non solo sanitaria, della comunità, ciò significa che si è raggiunta una migliore qualità della vita.
La prevenzione darà buoni risultati nel trattamento dei disturbi alcolcorrelati solo nel caso in cui riuscirà a far diminuire il consumo di alcolici. deve essere chiaro che bere alcolici è un comportamento a rischio.
Vladimir Hudolin "Manuale di alcologia" II Ed., Edizioni Erickson, Trento, 1991.
L'Approccio ecologico-sociale
La salute dipende dalla cultura sanitaria e generale, dalla spiritualità antropologica nella comunità. Tutto questo si riflette anche nella terminologia che viene spesso cambiata e adattata ai risultati delle ricerche e dell'esperienza (Adès J."1987 - Hillemand B., e col.1987 e 1991 - Gaillard A. 1994).
Noi abbiamo sviluppato il concetto ecologico sociale per il controllo dei problemi alcolcorrelati e complessi. lo stesso tipo di lavoro può essere applicato, con minime modifiche, per tutte le altre sofferenze comportamentali e varie loro combinazioni.
Il concetto ecologico sociale si basa sul lavoro dei Club, le comunità multifamiliari autonome, di non più di 12 famiglie inserite, osservando la famiglia e la persona e non il paziente e la sua patologia. Il problema alcolcorrelato e complesso viene visto come uno stile di vita, un comportamento multifattoriale, psico-fisico-sociale, oggi si potrebbe aggiungere anche antropospirituale, in contrasto con la psichiatria che cerca di vederlo esclusivamente in una spiegazione biologica e psicopatologica.
In questo scritto non si parlerà delle lesioni somatiche che possono essere concomitanti ai problemi alcolcorrelati causalmente o casualmente; anche se va ribadito che non si può ottenere un risultato soddisfacente se non viene risolto il legame con il bere, qualunque sia la terapia medica usata.
Parlando del trattamento, qualche volta si parla di terapia e riabilitazione, in psichiatria e in alcologia. Molte volte si sottintende che esse dovrebbero portare l'individuo o la famiglia nella società, e assicurare loro qualità comportamentali accettabili, tali da poter funzionare nella comunità. Qualche volta questo processo viene chiamato riabilitazione sociale. Questa opinione richiede qualche chiarimento. L'alcolista non si trova mai fuori dalla società e non c'è bisogno di riportarlo nella comunità, ma di cambiare la cultura sanitaria della società, per assicurare a tutti una qualità migliore della vita. Si tratta del cambiamento del comportamento non solo dell'alcolista e della sua famiglia, ma della comunità che consente a tutti crescita e maturazione senza essere forzati in alienazione o emarginazione.
Anche il sistema ecologico-sociale coi Club degli alcolisti in trattamento ed altri programmi per i problemi alcolcorrelati e complessi si interessa ultimamente sempre più di questo legame fra la psichiatria e l'alcologia, come si vede dai programmi dei corsi di sensibilizzazione e dai corsi monotematici o intermedi.
Parlando dei disturbi psichici che si manifestano in persone che soffrono per problemi alcolcorrelati si potrebbe parlare, come già detto, di alcologia psichiatrica e di psichiatria alcologica. La prima si occupa e cerca di trattare i sintomi psichici degli alcolisti che molte volte hanno una specifica combinazione mentre l'altra studia le sindromi psichiatriche riscontrate nelle persone con un problema alcolcorrelato che possono essere causalmente o casualmente legate all'alcolismo o ad un altro problema alcolcorrelato.
Già dai dati epidemiologici generali ci si aspetta per l'incidenza e la prevalenza dei problemi una loro combinazione casuale. L'alcolismo è al terzo posto per la morbilità, con una mortalità molto alta. Negli Stati Uniti un abitante su sette è alcolista o bevitore problematico, uno su venti ha un problema drogacorrelato (Robins L.N. e col. 1984).
Poiché l'incidenza e la prevalenza dei problemi alcolcorrelati sono in diretta relazione con il consumo medio pro capite degli alcolici, ci sono da aspettarsi incidenza e prevalenza maggiori nei paesi, come i mediterranei, con consumi più elevati. In base ai dati esposti si può concludere che la combinazione dei problemi alcolcorrelati con i problemi psichici evidenzia nessi di casualità assai importanti e sicuramente più certi di quelli di causalità.
Nel lavoro pratico non si può parlare di un problema alcolcorrelato isolato, e di fatto ci si trova sempre di fronte a problematiche complesse in cui i problemi riguardano varie dimensioni umane. Parecchi mesi fa ho moderato, nell'ambito del Congresso di spiritualità antropologica ed ecologia sociale, una tavola rotonda sui legami fra spiritualità antropologica e psichiatria e sono emersi molti dilemmi.
E' chiaro che l'uso delle sostanze, incluso l'alcol, produce sintomi psichici senza necessariamente una psicopatologia caratteristica delle malattie psichiatriche. Questo fatto spesso ignorato dal personale medico, provoca molte difficoltà di diagnosi quando si tratta di problemi complessi in cui il problema alcolcorrelato viene complicato da disturbi psichici, difficilmente diagnosticabile correttamente, secondo i criteri psichiatrici classici.
Vladimir Hudolin, "Sofferenza multidimensionale della famiglia", Eurocare, Padova, 1995.